(в ред. приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 20.03.2014 N 54-мпр, от 16.09.2014 N 140-мпр)
Руководителю областного
государственного казенного
учреждения "Управление социальной
защиты населения по _____________"
(город, район)
от ______________________________,
(Ф.И.О. законного представителя
ребенка-инвалида)
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________
паспорт серии ______ N ___________
выдан ____________________________
__________________________________
контактный телефон: ______________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять _________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка-инвалида)
на социальное обслуживание в детский дом-интернат на условиях стационарного
социального обслуживания в связи с его (ее) нуждаемостью в постоянном
постороннем уходе.
С порядком и условиями социального обслуживания в детском
доме-интернате на условиях постоянного и временного проживания, видами и
объемом оказываемых социальных услуг, их содержанием, условиями и правилами
их оказания, а также с правилами внутреннего распорядка в детском
доме-интернате ознакомлен(а) и согласен(а).
Дата заполнения ____________________
Подпись ___________________________.