Специальный талон | ||||||||||||||||||
серия | номер | |||||||||||||||||
на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте дальнего следования к месту лечения и обратно в соответствии с Государственным контрактом от __________________________ N ____
Фамилия | имя | отчество |
Наименование документа, удостоверяющего личность гражданина: __________________
серия | номер | дата выдачи " | " | 20 | г. |
выдан _____________________________________
(наименование организации, выдавшей документ)
Дата рождения:______ число ___________ месяц __________год (для детей)
Полный маршрут следования:
(указываются начальный и конечный пункты маршрута следования и необходимые пункты пересадок)
Станция отправления | |||
(наименование железной дороги) | |||
Станция назначения | |||
(наименование железной дороги) |
СНИЛС ________________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина)
Наименование категории гражданина ________________
Код категории гражданина __
Назначение поездки __________________________________________________________