Акт комиссионного обследования сведений, предоставленных гражданином для назначения государственной социальной помощи
Дата обращения "___" __________ 20___ г.
Нами____________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
составлен акт комиссионного обследования предоставленных сведений гражданина (ки) Ф.И.О.(полностью)_____________________________________
Дата рождения: _________________________________________________
Паспорт _________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Другие документы:______________________________________________
В ходе обследования установлено:
Место жительства (место пребывания) _______________________________
Причина обращения _______________________________________________
Состав семьи: ____________________________________________________
Общий доход семьи _______________________________________________
Среднедушевой доход семьи ________________________________________
Сведения о принадлежащем заявителю (це) имуществе на праве собственности_________
Жилищно-бытовые условия заявителя: _______________________________
Дополнительные сведения: ________________________________________ Заключение____________________________________________
Подпись членов комиссии:
1.______________ ________________
(Ф.И.О.,должность) Подпись
2. _______________ _________________
(Ф.И.О.,должность) Подпись
3. _______________ ________________
(Ф.И.О.,должность) Подпись