Руководителю департамента социальной защиты населения
по _________________________
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________
проживающей (его) по адресу:
район, город, поселок _____________
улица __________________________
дом _____, кв. _____, тел. _________
Заявление
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в виде:
- социального пособия ______________________________________________
- натуральной помощи (продуктов питания, одежды, обуви с указанием размеров, топлива и др.) ________________________________________________
Состав семьи: _____________________________________________________
Доходы семьи:_____________________________________________________
Сведения о принадлежащем мне (моей семье) имуществе на праве собственности _____________________________________________________
Способ доставки государственной социальной помощи в виде социального пособия (почта, банк, иная организация)
_________________________________________________________________
_________________ ____________
Дата Подпись