Акт проверки сведений, предоставленных гражданином для назначения государственной социальной помощи
Дата обращения "___" __________ 20___ г.
Мной (нами) _____________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
проведена проверка предоставленных сведений гражданина (ки) Ф.И.О. (полностью)
________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________
Паспорт _________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Другие документы:________________________________________________
Проверены следующие сведения: ___________________________________
Установлено: _____________________________________________________
Подпись лица (лиц), осуществляющих проверку: