Руководителю органа
социальной защиты населения
___________________________
___________ района (города)
от_________________________
___________________________
___________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Дата рождения _____________
Домашний адрес ____________
___________________________
___________________________
телефон ___________________
Заявление о назначении доплаты
Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии по
государственному пенсионному обеспечению в соответствии с Законом
Иркутской области от 30 декабря 2003 года N 85-оз "О ежемесячной
доплате к пенсии по государственному пенсионному обеспечению
военнослужащим, проходившим военную службу по призыву, ставшим
инвалидами вследствие военной травмы", Положением о порядке
назначения, перерасчета и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии по
государственному пенсионному обеспечению военнослужащим,
проходившим военную службу по призыву, ставшим инвалидами
вследствие военной травмы, утвержденным постановлением
губернатора области от __________ N _________.
Пенсию по государственному пенсионному обеспечению получаю в
________________________________________________________________.
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
Доплату прошу перечислять в _________________________________
(наименование банка или
иной кредитной организации)
N _________________ на мой лицевой счет N ___________________.