В отдел социальной защиты населения
___________________________________________________________________________________________________________
(района)
от гр. _____________________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя (полностью))
___________________________________________________________________________________________________________
паспорт: серии ___________ N _______________________________________________________________________________,
выдан ____________________________________________________________________________________________________,
(кем и когда)
место регистрации (адрес), телефон ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Категория __________________________________________________________________________________________________
Документ, дающий право на меры социальной поддержки
___________________________________________________________________________________________________________
серия ___________________________________ N _______________________________________________________________,
выдан _____________________________________________________________________________________________________
(кем и когда)