N п/п | Фамилия, Имя, Отчество | Дата рождения | Виза врача, |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
6 | |||
7 | |||
8 | |||
9 | |||
10 | |||
11 |
Всего допущено к соревнованиям ___ участников. Печать
Врач ______________ медицинской
(РОСПИСЬ) организации
Руководители команды: ___________________________
(Ф.И.О. полностью)
___________________________
(Ф.И.О. полностью)
Адрес образовательного учреждения: _________________________________
Телефон (факс) ______________________________________
Заместитель главы администрации
Иркутской области
И.В. Шпаков