ВЫПИСКА из реестра государственных жилищных сертификатов, выданных ____________________________________________________,
(наименование органа исполнительной власти, выдавшего государственный жилищный сертификат)
полученных "__" _______20__ г. в соответствии с приказом государственного заказчика
подпрограммы от "__" _______ 20__ г. N ___,
в отношении категорий граждан, указанных в подпункте __ пункта 5 Правил выпуска и регистрации государственных
жилищных сертификатов, от "__" ________ 20__ г. N ________
N | Сертификат | Данные о владельце сертификата и членах его семьи | Субъект российской Федерации, избранный для постоянного проживания *** | ||||||||
Серия | Номер | Дата выдачи | Размер предоставляемой социальной выплаты (рублей) | Ф.И.О. владельца сертификата и членов его семьи | Степень родства | * Паспорт гражданина | Число, | ||||
номер | Дата выдачи | кем выдан | |||||||||
М.П. | ||
__________________________ | ||
(Ф.И.О. уполномоченного лица органа исполнительной власти) | (подпись) | |
__________________________ | ||
(Ф.И.О., должность уполномоченного лица, ведущего реестр) | (подпись) | |
Уполномоченное лицо, ведущее реестр _____________ ___________ _____________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Уполномоченное лицо исполнительного органа _____________ ___________ _____________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
* Указывается степень родства членов семьи по отношению к владельцу сертификата (мать, отец, супруга, супруг, дочь, сын). В случае совместного проживания с гражданином - участником подпрограммы иных лиц, в том числе признанных в судебном порядке членами его семьи, делается отметка "прочие".
*** Заполняется федеральным органом исполнительной власти, администрацией г. Байконура и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющих выдачу сертификатов гражданам, выезжающим (выехавшим) из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.