Руководителю органа
социальной защиты населения
___________________________
___________ района (города)
от_________________________
___________________________
___________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Дата рождения _____________
Домашний адрес ____________
___________________________
___________________________
телефон ___________________
Заявление о назначении доплаты
Прошу назначить ежемесячную доплату к трудовой пенсии по
старости (инвалидности) в соответствии с Законом Иркутской области
от 05.04.2004 N 16-оз "О ежемесячной доплате к трудовой пенсии
отдельным категориям граждан".
Трудовую пенсию получаю в ____________________________________
(наименование органа,
_________________________________________________________________.
осуществляющего пенсионное обеспечение)
Доплату прошу перечислять в __________________________________
(наименование банка или иной
__________________________________ N ____________ на мой расчетный
кредитной организации)
счет N __________________________.
К заявлению прилагаю: