(в ред. Указа Губернатора Иркутской области от 10.09.2019 N 205-уг)
АНКЕТА
СОИСКАТЕЛЯ СТИПЕНДИИ ГУБЕРНАТОРА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ДЛЯ ОДАРЕННЫХ ДЕТЕЙ И ТАЛАНТЛИВОЙ МОЛОДЕЖИ ЗА ДОСТИЖЕНИЯ
В ОБЛАСТИ КУЛЬТУРЫ И ИСКУССТВА
1. | Ф.И.О. соискателя стипендии Губернатора Иркутской области для одаренных детей и талантливой молодежи за достижения в области культуры и искусства (далее соответственно - соискатель, стипендии Губернатора Иркутской области) | |
2. | Возраст (полных лет) | |
3. | Дата и место рождения | |
4. | Адрес места жительства (места пребывания) соискателя (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира) | |
5. | Контактный телефон, адрес электронной почты соискателя | |
6. | Контактный телефон, адрес электронной почты родителей (законных представителей) соискателя | |
7. | Наименование областной государственной организации дополнительного образования, муниципальной организации дополнительного образования, областной государственной нетиповой общеобразовательной организации, областной государственной профессиональной образовательной организации, государственной организации высшего образования, реализующей образовательные программы в области искусств, областного государственного учреждения культуры, выдвигающей соискателя, а также органа местного самоуправления муниципального образования Иркутской области, выдвигающего соискателя (далее - органы и организации) | |
8. | Место нахождения органа или организации, выдвигающей соискателя | |
9. | Ф.И.О. руководителя органа или организации, выдвигающей соискателя, контактный телефон, адрес электронной почты | |
10. | Ф.И.О. преподавателя образовательной организации (руководителя клубного формирования), внесшего весомый вклад в подготовку соискателя | |
11. | Сведения о банковском счете, открытом на имя соискателя: N банковского счета, адрес банка (отделения) БИК ИНН КПП Расчетный счет банка/корреспондентский счет |
12. Информация о достижении соискателем творческих
успехов в области культуры и искусства за три года,
предшествующих году назначения стипендии Губернатора
Иркутской области (заполняется индивидуально на каждого
соискателя и предоставляется в сканированной и электронной
форме)
Ф.И.О. соискателя | Год рождения/возраст (полных лет) | Наименование муниципального образования Иркутской области | Наименование образовательной организации, в которой осуществляется творческая деятельность, класс/курс | Ф.И.О. преподавателя | Наименование органа или организации, выдвигающего соискателя | Наименование конкурсного мероприятия | Документы, свидетельствующие о достижениях соискателя | |||||
Наименование документа, свидетельствующего о достижении соискателя (тип, степень) | Организаторы конкурсного мероприятия (полное наименование согласно Положению о проведении конкурса) | Место проведения конкурсного мероприятия (страна, регион, город) | Участие очное/заочное (интернет-конкурс) | Участие индивидуальное/в составе коллектива | Действующая ссылка на сайт конкурса и Положение о проведении конкурса | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
"___" _________ _____ года ______________/_______________________________
(подпись, Ф.И.О. руководителя органа или
организации)