Недействующий

О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ОТДЫХА И ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ И ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ


Приложение 1

к Порядку

организации работы по обеспечению

отдыха и оздоровления детей-инвалидов

и детей, страдающих хроническими

заболеваниями, в Иркутской области

Министру здравоохранения

Иркутской области

Ф.И.О. _______________________

от __________________________

__________________________

(Ф.И.О. полностью)

проживающей(его) по адресу:

__________________________

__________________________

конт. тел. ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ


Прошу выделить путевку на санаторно-курортное лечение моему(ей)

___________________________________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

___________________________________________________________________________

(N и серия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие инвалидности (указать, с какого года) _____________________________

Категория семьи: неполная, многодетная, малообеспеченная, работников

бюджетной сферы (подчеркнуть нужное).

Уведомлен(а), что в случае отказа от санаторно-курортной путевки обязан(а) возвратить путевку по месту получения не позднее 7 рабочих дней до начала срока заезда в санаторно-курортную организацию, указанную в путевке (подчеркнуть).