(в ред. Приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 24.09.2014 N 145-мпр, от 29.10.2021 N 53-130/21-мпр)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В _____________________________________________________________________
(областное государственное учреждение)
от _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя и (если имеется) отчество гражданина)
проживающего(ей) _________________________________________________________.
Прошу выплатить компенсацию __________________________________________.
(наименование компенсации)
Банковские реквизиты (указываются при желании получить компенсацию
путем перевода ее суммы на счет в банке или другом финансово-кредитном
учреждении. При переводе суммы компенсации за пределы Российской Федерации
банковские реквизиты указываются на иностранном языке):
название, адрес и код банка __________________________________________;
банк-корреспондент этого банка (если есть) ___________________________;
номер личного счета __________________________________________________.
Приложение: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________________________________________.
Дата __________________________ Подпись _______________________________