(введена Постановлением Правительства Иркутской области от 23.05.2022 N 395-пп)
АНКЕТА
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________
______________________________________________________________
Контактный телефон ___________________________________________
Реквизиты для перечислений:
Наименование банка ___________________________________________
БИК банка ____________________________________________________
ИНН/КПП банка ________________________________________________
Лицевой счет получателя ______________________________________
Достоверность сведений, указанных в анкете, подтверждаю.
Приложение:
копия паспорта (страницы 2, 3);
копия ИНН (индивидуальный номер налогоплательщика).
__________________ (подпись) | _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) |
"___" __________ 20___ г. (дата заполнения анкеты) |