ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА
Фамилия ____________ Имя _______________________ Отчество _________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
Паспорт серии _________ N __________ выдан ________________________________
Место
для
фотографии
___________________________________________________________________________
(дата выдачи, орган внутренних дел)
(наименование медучреждения, номер справки, дата)
Прошел обучение по программе ______________________________________________
(категория СМ,
___________________________________________________________________________
наименование образовательного учреждения)
М.П.
Службы Гостехнадзора
Иркутской области
Документ о прохождении обучения:
Серия _______ N ____________ от "__" __________ 20__ г.
"__" _____________ 20__ г. Личная подпись _________________
Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
Дата выдачи | Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста) | Разрешительные категории | Государственный инженер-инспектор города (района) Иркутской области по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники, выдавший удостоверение | Подпись государственного инженера-инспектора города (района) Иркутской области по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники, его печать |