N | Ф.И.О. | Документ, | Категория | Место | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | Номер и дата справки о назначении ежемесячной денежной выплаты | Маршрут проезда по единому социальному проездному билету (кроме городского транспорта) | Стоимость полного проездного билета общего пользования | Подпись |
Перевозчик _______________________________ (Ф.И.О. руководителя)
(подпись)
Гл. бухгалтер ____________________________ (Ф.И.О.)";
(подпись)