(введено Приказом министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 24.02.2014 N 27-мпр; в ред. Приказа министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 06.08.2014 N 118-мпр)
Областное государственное казенное учреждение
"Управление социальной защиты населения по
___________________________________________________________________________
Наименование государственного учреждения
или органа государственной власти
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя
___________________________________________________________________________
Адрес заявителя
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа,
удостоверяющего личность, кем выдан
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерассчитать/возобновить):
___________________________________________________________________________
Государственная услуга
___________________________________________________________________________
Нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
На основании данных личного дела:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., дата рождения