(наименование)
от гр. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
(полностью день, месяц и год рождения)
зарегистрирован (а) по адресу г. __________ ул. ________________ дом ____ кв._____
дата регистрации __________________________ номер телефона _________________
Данные паспорта заявителя:
Серия_______ N _______ выдан (кем и когда)__________________________________