(в ред. Приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 19.10.2012 N 278-мпр, от 24.09.2014 N 147-мпр, от 29.10.2021 N 53-130/21-мпр)
___________________________________________________________________________
(областное государственное учреждение ____________________
___________________________________)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество)
1. Адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства)
Паспорт | Дата выдачи | ||
Серия и номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | Номер домашнего телефона |
Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение ______________________
__________________________________________________________________________,
фамилия, имя и (если имеется) отчество умершего
проживавшего(ей) по адресу _______________________________________________,
не подлежавшего обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшегося
пенсионером/ребенка, родившегося мертвым по истечении 154 дней
беременности.
К заявлению прилагаю:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Правильность представленных сведений подтверждаю.
Даю согласие исполнительному органу государственной власти Иркутской
области по управлению в области социальной защиты населения на сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),