(в ред. Постановлений Правительства Иркутской области от 09.08.2013 N 298-пп, от 08.08.2014 N 397-пп)
В областное государственное учреждение
"Управление социальной защиты населения по
____________________________________________
от ветерана труда, получающего ежемесячную
денежную выплату в соответствии с Законом
Иркутской области от 17 декабря 2008 года
N 105-оз "О мерах социальной поддержки
отдельных категорий ветеранов в Иркутской
области" __________________________________,
(фамилия, имя и, если имеется,
отчество)
проживающего по адресу: ____________________
___________________________________________,
телефон: ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить меня на учет для получения санаторно-курортной путевки
в санаторно-курортную организацию в соответствии с рекомендуемым профилем
лечения согласно медицинскому заключению.
Право на получение санаторно-курортного лечения в качестве иной меры
социальной поддержки за счет средств федерального, областного или местного
бюджетов не имею. Не работаю.
Медицинская справка N ________________ от ____________________, копия
паспорта (или другого документа, удостоверяющего личность), копия трудовой
книжки прилагаются.
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена). На передачу представленных мною сведений
согласен (согласна).
___________________ __________________________
(число, месяц, год) (личная подпись заявителя)
Копии документов, подтверждающих право на получение в ____ году
путевки на санаторно-курортное лечение в соответствии с постановлением
Правительства Иркутской области от 26 ноября 2012 года N 667-пп "Об
обеспечении в 2013 - 2015 годах ветеранов труда в Иркутской области
путевками на санаторно-курортное лечение", сверены с оригиналами, им
соответствуют.
_________________________ ___________________ ________________________
(подпись должностного лица, (число, месяц, год) (фамилия, имя, отчество)
ответственного за
выдачу путевок)