В ____________________________________________________________________________
гр. | ||
(Ф.И.О. инвалида (ветерана) полностью | ||
день, месяц и год рождения) | ||
фактический адрес проживания: | |||||
дата регистрации | номер телефона | . | |||
Данные паспорта заявителя (либо законного представителя):
Серия | N | выдан (кем и когда) | ||||||
. | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||
Прошу обеспечить: | ||||||||
_______________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
N | Наименование документа | Количество |
1. | Копия документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана) (паспорт) | |
2. | Копия индивидуальной программы реабилитации, выданной в установленном порядке и/или медицинское заключение, выданное лечебно-профилактическим учреждением по месту жительства инвалида (ветерана) | |
3. | Документ, удостоверяющий личность лица, представляющего интересы инвалида (ветерана) (в случае обращения с заявлением лица, представляющего интересы инвалида (ветерана) | |
4. | Документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица (в случае обращения сопровождающего лица) | |
5. | Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего интересы инвалида (ветерана)" |
{строки 3, 4, 5 Формы заявления в редакции приказа министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 14.11.2013 N 223-мпр}
6. | Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования |
{строка 6 Формы заявления дополнена в редакции приказа министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 14.11.2013 N 223-мпр}
Я,
Предупрежден (а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в
представленных документах, даю своё согласие на обработку персональных данных, уведомление о постановке на учет N _________ от ___ ________ 20___г. мною получено.
Приложение | документов. | ||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||||