МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 23 июня 2011 года N 66-мпр
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНВАЛИДОВ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГАМИ, И ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ВЕТЕРАНОВ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании Приказа министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 25.12.2014 N 203-мпр, вступившего в силу с 1 января 2015 года, но не ранее чем через десять календарных дней после дня официального опубликования.
____________________________________________________________________
{ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ:
приказ министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 14.11.2013 N 223-мпр}
В соответствии с постановлением Правительства Иркутской области от 22 марта 2010 года N 44-пп "О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями", руководствуясь Положением о министерстве социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, утвержденным постановлением Правительства Иркутской области от 18 сентября 2009 года N 261/40-пп,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами, и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями.
2. Настоящий приказ вступает в силу не ранее чем через десять дней после его официального опубликования.
Министр социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
В.А. Родионов
УТВЕРЖДЕНО приказом министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области
от "___" ________2011 года N _____
Заявление на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами, и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями
В ____________________________________________________________________________
гр. | ||
(Ф.И.О. инвалида (ветерана) полностью | ||
день, месяц и год рождения) | ||
фактический адрес проживания: | |||||
дата регистрации | номер телефона | . | |||
Данные паспорта заявителя (либо законного представителя):
Серия | N | выдан (кем и когда) | ||||||
. | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||
Прошу обеспечить: | ||||||||
_______________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
N | Наименование документа | Количество |
1. | Копия документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана) (паспорт) | |
2. | Копия индивидуальной программы реабилитации, выданной в установленном порядке и/или медицинское заключение, выданное лечебно-профилактическим учреждением по месту жительства инвалида (ветерана) | |
3. | Документ, удостоверяющий личность лица, представляющего интересы инвалида (ветерана) (в случае обращения с заявлением лица, представляющего интересы инвалида (ветерана) | |
4. | Документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица (в случае обращения сопровождающего лица) | |
5. | Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего интересы инвалида (ветерана)" |
{строки 3, 4, 5 Формы заявления в редакции приказа министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 14.11.2013 N 223-мпр}
6. | Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования |
{строка 6 Формы заявления дополнена в редакции приказа министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 14.11.2013 N 223-мпр}
Я,
Предупрежден (а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в
представленных документах, даю своё согласие на обработку персональных данных, уведомление о постановке на учет N _________ от ___ ________ 20___г. мною получено.
Приложение | документов. | ||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||||
