ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ МАЛООБЕСПЕЧЕННЫМ ГРАЖДАНАМ, ПЕНСИОНЕРАМ, ПОЛУЧАЮЩИМ ПЕНСИЮ ПО СТАРОСТИ, В ВИДЕ ОРГАНИЗАЦИИ ИХ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ПОЛНЫМ КОМПЛЕКСОМ УСЛУГ (с изменениями на: 13.08.2014)

Приложение
к Положению
о порядке предоставления мер социальной
поддержки малообеспеченным гражданам,
пенсионерам, получающим пенсию по старости,
в виде организации их офтальмологического
лечения с полным комплексом услуг

(в ред. приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 28.06.2013 N 103-мпр, от 14.04.2014 N 67-мпр, от 13.08.2014 N 122-мпр)

НАПРАВЛЕНИЕ

N ______ ОТ "____" ________20 Г.
НА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПОЛНЫМ КОМПЛЕКСОМ УСЛУГ

     в ________________________________________________________
     (наименование медицинской организации)

     Период лечения ____________________________________________________ 20   г.

     Областное государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты
     населения по ______________________________________________________________

     Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________
     место жительства (место пребывания) гражданина

     ___________________________________________________________________________
     N, серия пенсионного удостоверения

     ___________________________________________________________________________
     данные страхового медицинского полиса обязательного

     медицинского страхования

     ___________________________________________________________________________
     категория

     ___________________________________________________________________________
     подпись гражданина или его представителя

     Руководитель  областного  государственного казенного учреждения "Управление
     социальной защиты населения по ___________________________________________

     __________________________________ М.П.
     подпись

     ------------------------------------------------------------------

     Корешок направления N ____ от "____" ________ 20 г.

     на офтальмологическое лечение с полным комплексом услуг

     в _______________________________________________________
     (наименование медицинской организации)

     Период лечения _____________________________________________________ 20  г.

     Областное государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты

     населения по ______________________________________________________________

     Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________
     место жительства (место пребывания) гражданина

     ___________________________________________________________________________
     N, серия пенсионного удостоверения

     ___________________________________________________________________________
     данные страхового медицинского полиса обязательного
     медицинского страхования

     ___________________________________________________________________________
     категория

     _______________________________________
     подпись гражданина

     Руководитель  областного  государственного казенного учреждения "Управление

     социальной защиты населения по ___________________________________________

     __________________________________ М.П.
     подпись