Председателю врачебной комиссии медицинского учреждения
______________________________________________________
от гр. | ||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||
(полностью день, месяц и год рождения) | ||
зарегистрирован(а) по адресу: г. | , ул. | , | ||||||||||
дом | , кв. | , | ||||||||||
дата регистрации | , номер телефона | . | ||||||||||
Данные паспорта заявителя:
серия | N | выдан (кем и когда) | . |