ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН В ВИДЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ ОБЛАСТНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

Приложение N 1
к Положению о порядке и
условиях осуществления социального
обслуживания граждан пожилого возраста и
инвалидов в виде организации дневного
пребывания областными государственными
учреждениями социального обслуживания
Руководителю учреждения социального обслуживания
от_______________________________________
(фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу:
район, город, поселок ______
улица ________________
дом ____, кв. тел.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня______________________________________________

(Ф.И.0.)

________________________________________________________________

(дата рождения, серия, номер документа, удостоверяющего личность)

на социальное обслуживание в отделение дневного пребывания на срок _____________________.

(не более 1 месяца)

С порядком и условиями социального обслуживания в отделении дневного пребывания ознакомлен(а) и согласен(а).

Дата заполнения "___" ____________ 200 __ г.

Подпись ___________