(в ред. Приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 14.11.2012 N 295-мпр, от 26.09.2014 N 154-мпр, от 29.10.2021 N 53-130/21-мпр)
В областное государственное
учреждение _______________________
от ______________________________,
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" прошу выдать удостоверение установленного
образца как пострадавшему(ей) от воздействия радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.
4. ___________________________________________________________________.
5. ___________________________________________________________________.
"___" __________ 20__ г. подпись заявителя ________________
Документы приняты "___" _________ 20__ г.
и зарегистрированы под N _____________ подпись специалиста ______________
---------------------------------------------------------------------------