Фирменный бланк заявителя (при наличии)
Исх. от ___________ N _______
Министру природных ресурсов и экологии
Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВЫБРОСЫ ВРЕДНЫХ (ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ)
ВЕЩЕСТВ В АТМОСФЕРНЫЙ ВОЗДУХ
Наименование заявителя ________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя и его паспортные данные)
Юридический адрес: ____________________________________________________
Почтовый адрес: _______________________________________________________
Телефон, адрес электронной почты: _____________________________________
Государственный регистрационный номер записи регистрации заявителя,
подтверждающий факт внесения сведений о заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей): _________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________________
Направляем в Ваш адрес на рассмотрение документы для выдачи разрешения
на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух: ___________
__________________________________________________________________________.
(опись представляемых документов)
Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых)
площадки(ок)
__________________________ ________________________ _______________________
(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М.П. ______________________
подпись руководителя