В соответствии с областной государственной социальной программой "Социальная адаптация и реабилитация инвалидов на 2004-2008гг." прошу выдать направление на получения бесплатных проездных документов (билетов) к месту лечения и обратно в областные учреждения здравоохранения
К заявлению прилагаю:
N | Наименование документа | Количество |
1 | Направление на лечение | |
2 | Копия документа, удостоверяющего личность гражданина | |
3 | Копия справки, подтверждающая факт установления инвалидности, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы | |
4 | Копия документа, удостоверяющего личность лица, сопровождающего гражданина | |
Я, |
предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах.
После окончания лечения и возвращение на постоянное место жительство, обязуюсь предоставить авансовый отчет в уполномоченный орган с приложением проездных билетов.
Приложение | документов. | |||||||||||||
\" | \" | 200 | __ | г. | ||||||||||
(подпись за явителя) | ||||||||||||||