Беременной женщине, кормящей матери ______________________________
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество)
Ребенку (1-го года жизни, 2-го - 3-го года жизни, с фенилкетонурией)
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество ребенка, дата рождения)
Адрес места жительства (женщины/ребенка) ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Основание выдачи бесплатного талона:
__________________________________________________________________
(дата и N правового акта о назначении питания)
Наименование продуктов ___________________________________________________
Срок назначения питания ___________________________________________________
Количество предоставления продуктов _______________________________________