АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ ГРАЖДАНИНА
Настоящий акт составлен специалистом: _____________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________
Дата рождения гражданина __________________________________________________
Адрес проживания гражданина _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон гражданина ________________________________________________________
Состав семьи ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о родственниках гражданина, проживающих отдельно (Ф.И.О., степень
родства, адрес проживания, телефон) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о соседях, знакомых, оказывающих помощь (Ф.И.О., адрес проживания,
телефон) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Способность к самообслуживанию:
Может ли гражданин: | Самостоятельно | С трудом | С посторонней помощью |
лечь/встать с постели | |||
одеться/раздеться | |||
умыться | |||
побриться | |||
провести гигиенические процедуры полости рта | |||
причесаться | |||
принять ванну, душ | |||
вымыться в бане, дома | |||
пользоваться кухонным инвентарем | |||
приготовить пищу | |||
вымыть посуду | |||
пользоваться туалетом | |||
- судном |
Дополнительная информация _________________________________________________
Испытывает ли гражданин трудности при выполнении домашней работы
Может ли гражданин самостоятельно: | Да/нет | В чем заключаются трудности | Кто помогает |
Пользоваться плитой/печью | |||
Занести в дом уголь, дрова | |||
Принести воду | |||
Стирать | |||
Провести уборку | |||
Подготовить баню | |||
Вести денежные расчеты | |||
Покупать продукты, вещи |
Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Использование индивидуальных вспомогательных средств:
коляска | костыли |
трость | очки |
слуховой аппарат | другое |
Возможность передвижения
Может ли гражданин передвигаться: | Самостоятельно | С трудом | С посторонней помощью |
внутри помещения | |||
при входе в дом/выходе из дома | |||
спускаться/подниматься по лестнице | |||
с помощью лифта | |||
вне помещения | |||
на общественном транспорте | |||
на личном транспорте | |||
Возможность перемещения с помощью коляски | |||
Может ли гражданин перемещаться: | Самостоятельно | С трудом | С посторонней помощью |
по комнате | |||
на кухню/к месту приема пищи | |||
в ванную | |||
в туалет | |||
из кровати в коляску | |||
из коляски в кровать | |||
на улицу/в дом | |||
Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия проживания (нужное отметить):
частный дом комната в общежитии
отдельная квартира комната в доме (квартире)
этаж: ___________________ лифт мусоропровод
балкон
Доступ к жилью:
металлическая дверь кодовый замок
наличие собаки (во дворе, в квартире)
другое ________________________________________________________________
наличие домашних животных в квартире __________________________________
Наличие коммунальных удобств:
холодная вода центральное отопление
горячая вода печное отопление
ванна канализация
газовая плита
электрическая плита
дополнительная информация _____________________________________________
Испытывает ли гражданин трудности в обращении со следующими предметами:
дверными ручками
дверью (при закрытии и открытии)
выключателями
кранами
регуляторами
другими _______________________________________________________________
Имеет ли гражданин доступ к телефону ______________________________________
если нет, может ли он воспользоваться телефоном соседей:
да, N телефона: нет
Проблемы гражданина:
слышит ли гражданин звонок (стук) в дверь _____________________________
другие ________________________________________________________________
Какие учреждения и организации имеются в районе проживания гражданина:
магазин, рынок
поликлиника, медпункт
аптека
почта
Заключение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
Подпись гражданина ________________________________________________________
Дата заполнения акта ______________________________________________________
Причины и обстоятельства отказа гражданина от получения государственной
услуги
Причина отказа ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кто будет осуществлять уход (Ф.И.О., степень родства, свойства):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
Подпись гражданина ________________________________________________________
Дата заполнения акта ______________________________________________________