| |
_________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
Проживает по адресу:__________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Паспорт: серия____________________
N _______________________________
Выдан:__________________________
_________________________________
_____________________/___________/
"____"_____________________20___г. | Министерство:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
______________________/_____________/
"____"________________________20___г. |
{п.5 изменен приказом министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 12.05.2009 г. N 372-мпр}