от ___________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
________________________________________
(наименование должности заявителя
________________________________________
на день увольнения)
________________________________________
(наименование государственного органа,
________________________________________
Иркутской области, из которого уволился
________________________________________
заявитель)
Домашний адрес: ______________________
_____________________________________
Телефон ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьями 11, 12 Закона Иркутской области "О государственных должностях Иркутской области" прошу назначить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии по старости (инвалидности).
Трудовую пенсию получаю в ___________________________________
(наименование органа)
При наступлении обстоятельств, указанных в частях 5, 6, 7 статьи 11, частях 5, 6, 7 статьи 12 Закона Иркутской области "О государственных должностях Иркутской области", обязуюсь в 5-дневный срок проинформировать об этом исполнительный орган государственной власти области по управлению в области социальной защиты населения.
Ежемесячную доплату к трудовой пенсии по старости (инвалидности) прошу перечислять в ________________________________________________________
(банк или иная кредитная организация, организация федеральной почтовой связи)
N ________ на мой текущий счет N ________________________________
(выплачивать через отделение связи N _______________).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) копия документа, удостоверяющего личность лица, замещавшего областную государственную должность;
2) копия трудовой книжки, заверенная в установленном порядке;
3) справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации по____________________________________________________________________
(наименование территориального органа ПФ РФ)
о назначении трудовой пенсии по старости (инвалидности) и о размере ее базовой и страховой частей;
4) справка о размере должностного оклада лица, замещавшего областную государственную должность, выданная областным государственным органом, в котором он замещал областную государственную должность перед увольнением;
5) справка о периодах трудовой деятельности, учитываемых при исчислении стажа замещения областных государственных должностей, дающего право на ежемесячную доплату к трудовой пенсии по старости (инвалидности);