В ______________________________________________
________________________________________________
наименование медицинской организации, ФИО лечащего врача
от ____________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
________________________________________________________
адрес места жительства (регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне санаторно-курортное лечение в качестве меры социальной поддержки, установленной частью 3 статьи 10 Закона Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 106-оз "О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медико-социальной помощи в Иркутской области".
Инвалидом не являюсь, работаю в _________________________________________
____________________________________________________________________________.
наименование организации
На обработку и использование моих персональных данных в соответствии с законодательством согласен (согласна).
Приложения:
1) копия паспорта или другого документа, удостоверяющего личность*;
2) справка справки с места работы (копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя).
___________________ _______________________
число, месяц, год личная подпись заявителя
*Копия паспорта гражданина или другого документа, удостоверяющего личность, сверена с оригиналом, ему соответствует.
_____________________________ _________ ________________________
(подпись лечащего врача) (число, месяц. год) ( фамилия, имя, отчество)