НАПРАВЛЕНИЕ N ______
на санаторно-курортное лечение (долечивание)
от "_____" _______________20___ г.
Гр._______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата ______ Месяц ______ Год рождения _________ Пол __м/ж__
Рабочий, домашний телефон ________________________________________
Регистрация по месту жительства_____________________________________
__________________________________________________________________
Страховой полис серия ______________ N _______________
Место работы____________________________________________
Должность______________________________________________
Наименование направившей медицинской организации (далее - МО)
__________________________________________________________________
Наименование санаторно-курортной организации ______________________
Вид санаторно-курортного лечения (долечивания): (нужное подчеркнуть)
после острого инфаркта миокарда;
после острого нарушения мозгового кровообращения;
после операций на сердце и магистральных сосудах;
после пролеченной нестабильной стенокардии.
Диагноз направившей МО:
(диагноз, код диагноза в соответствии с МКБ-10*)
Основной__________________________________________________________
_______________________________________________/__________________/
Сопутствующий __________________________________________________________________
_______________________________________________/__________________/
Выписка из истории болезни:
(данные анамнеза, клиники, обследования и проведенного
лечения)__________________________________________________________