Представитель собственника
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения: ___________________________________________________________,
(число, месяц, год)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
__________________________________________________________________________.
(республика, край, область, район, населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира, телефон)
Доверенность ______________________________________________________________
(когда, кем выдана, номер реестра)
"_____" _____________ 201__ г. Заявитель ______________________________
(подпись собственника или
представителя собственника)
Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом
решении ___________________________________________________________________
Заявителю выданы:
1. Государственный регистрационный знак: тип ____ код ___ N ____ серия ___.
2. Свидетельство о регистрации: серия __________________ N _______________.
3. Паспорт машины: серия ________________________ N ______________________.
4. Иные документы:________________________________________________________.
"____" ________________ 201__ г. __________________________________________
(должность, подпись, фамилия
государственного инженера-инспектора)
"____" ________________ 201__ г. Получил заявитель ________________________
(подпись собственника
или представителя
собственника)