В службу государственного надзора за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники Иркутской области ____________________________
от ________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица - собственника
___________________________________________________________________________
машины и его юридический адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _________________________________________________________________
(излагается суть просьбы и основание,
__________________________________________________________________________.
указывается наименование машины, марка)
На основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.
Данные машины:
Год выпуска: ________________________ Завод-изготовитель: _________________
Заводской номер машины: _____________ трактора (рамы) _____________________
Заводской номер двигателя: __________ Коробка передач N ___________________
Основной ведущий мост: ______________ Паспорт машины:
(мосты) N __________________________ серия _________________
Цвет: _______________________________ N ____________________
Оформление доверяется произвести ______________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________.
наименование документа, удостоверяющего личность,
серия, номер, кем, когда выдан)
Подпись руки которого _______________________________________ удостоверяем: