В ___________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
от гр. _______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя, если фамилия,
имя, отчество изменялись, указать их до изменения
и основания изменений)
_____________________________________
(полностью день, месяц и год рождения)
зарегистрирован(а) по адресу: г. _________,
ул. _______________, дом _____, кв. _____,
дата регистрации ______________________,
номер телефона _______________________.
Данные паспорта заявителя.
серия _________ N ____________________,
выдан _______________________________.
(кем и когда)
Место работы ________________________,
(полностью)
Адрес организации ____________________,
телефон организации __________________.