ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ) И ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
отдельным категориям граждан мер социальной
поддержки по обеспечению протезами
(кроме зубных протезов) и
протезно-ортопедическими изделиями
Начальнику управления департамента
социальной защиты населения Иркутской
области _____________________
от ________________________
___________________________
(фамилия, имя, отчество)
Проживающего (ей) по адресу:
район, город, поселок _____
___________________________
улица _____________________
дом _________, кв. _________
тел. ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить меры социальной поддержки по обеспечению протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями в соответствии с Законом Иркутской области от 7 октября 2004 года N 50-оз "О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медико-социальной помощи в Иркутской области"

________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(дата рождения, серия, номер документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________

согласно справки учреждения здравоохранения

от "____" _________200 г.

Дата заполнения "____" ______________ 200___ г.

Подпись _________________

Специалист, принявший заявление __________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Дата ________________________.