ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ) И ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

Приложение N 2
к Положению о порядке предоставления
отдельным категориям граждан мер
социальной поддержки по обеспечению
протезами (кроме зубных протезов)
и протезно-ортопедическими изделиями

АКТ КОМИССИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ СВЕДЕНИЙ О ДОХОДАХ И СОСТАВЕ СЕМЬИ

"___" ____________ 20 ____ г.

Нами _________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

составлен акт комиссионного обследования сведений о доходах семьи

(доходах гражданина)

Ф.И.О. (полностью) _______________________________________________

________________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________

________________________________________________________________

В ходе обследования установлено:

Место жительства (место пребывания) _______________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Состав семьи ____________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________