ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ) И ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

К-1 (выдается на руки, остается на предприятии)
 В ФГУП "Иркутское протезно-ортопедическое предприятие"
 Управление департамента социальной
 защиты населения ______________________
 города, района
 Направление N _______
 от "____" ___________________200___г.
 Ф.И.О._______________________________
 ___________________________________
 ____________________________________
 место жительства,
 _____________________________________
 дата рождения,
 _____________________________________
 N , серия документа, удостоверяющего личность
 Справка учреждения здравоохранения
 от "_____"______200____г.
 форма оплаты:
 бесплатно, оплата в размере 50%
 (нужное подчеркнуть)
 ___________________________________
 подпись заявителя
 Дата заполнения "____"__________200__г.
 Начальник управления департамента социальной защиты населения
 _______________ М.П.
 подпись
 К-2 (прилагается к отчету в ДСЗН)
 Корешок направления N __________
 выданного управлением департамента социальной защиты населения
 _____________________________________
 города, района
 от "____"_____________________200__г.
 подлежит возврату в ДСЗН области
 Ф.И.О._______________________________
 ___________________________________
 расшифровка видов услуг
 ______________________________________
 итого к оплате ______________________________
 подпись пациента ___________________________
 Директор ФГУП "Иркутское протезно-ортопедическое предприятие"
 _________________________Ф.И.О.
 М.П.
 "_______"_________200 г.