Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка (детей) _____________,
(Ф.И.О. ребенка (детей), дата, месяц и год рождения)
учитывая доход семьи за _______________ 200__года составил _______ руб.
(месяцы)
Сообщаю, что пособие на указанного ребенка (детей) в органах социальной защиты населения ранее не назначалось (назначалось).
Способ доставки пособия (почта, банк) ________________________________.
Семья состоит из _______ человек (Ф.И.О. членов семьи (полностью), день, месяц и год рождения, включая заявителя):
1. _______________________________________________________________;
2. _______________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________;
4. _______________________________________________________________.
Сведения о доходах семьи за 3 (три) последних месяца:
1. Заработная плата всех членов семьи по основному месту работы и по совместительству:
а) матери ____________________________________________________ руб.;
б) отца ______________________________________________________ руб.;
в) усыновителя (его супруга) ____________________________________ руб.;
г) опекуна (попечителя) (его супруга) _____________________________ руб.
2. Алименты _________________________________________________ руб.
3. Пенсия (ребенка (детей), матери, отца, усыновителя, опекуна (попечителя) ___________________________________________ руб.
4. Стипендия (ребенка (детей), матери, отца, усыновителя, опекуна (попечителя)_______________________________________________________ руб.
5. Пособие по безработице (матери, отца, усыновителя, опекуна (попечителя)______________________________________________________ руб.
6. Денежные средства на содержание ребенка (опекуна (попечителя)_______________________________________________________ руб.
7. Доходы от ведения личного подсобного хозяйства (приусадебный участок (сотки), овощеводство, птица, крупнорогатый скот) ______________________ руб.
8. Доходы от занятия предпринимательской деятельностью __________ руб.