Утверждаю Глава муниципального образования Иркутской области _____________________________________ (подпись, Ф.И.О.) "____" _____________ 20___ г. М.П. | |||||||||||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФАКТА ПРОЖИВАНИЯ В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ, НАХОДЯЩЕМСЯ В ЗОНЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ ПРИРОДНОГО И ТЕХНОГЕННОГО ХАРАКТЕРА НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ, И ФАКТА НАРУШЕНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАНИНА В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ ПРИРОДНОГО И ТЕХНОГЕННОГО ХАРАКТЕРА НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ | |||||||||||||||
(реквизиты правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной) | |||||||||||||||
Комиссия, действующая на основании | , в составе: | ||||||||||||||
Председатель комиссии: | |||||||||||||||
Члены комиссии: | |||||||||||||||
провела | _______ (дата) | обследование условий жизнедеятельности гражданина: | |||||||||||||
Ф.И.О. гражданина: | |||||||||||||||
Адрес места жительства: | |||||||||||||||
Факт проживания в жилом помещении | |||||||||||||||
(Ф.И.О. гражданина) | |||||||||||||||
установлен <*>/не установлен на основании | . | ||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | (указать, если факт проживания установлен) | ||||||||||||||
Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: | |||||||||||||||
Характер нарушения условий жизнедеятельности: | |||||||||||||||
Критерии нарушения условий жизнедеятельности | Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности | Состояние | |||||||||||||
Невозможность проживания гражданина в жилом помещении: | 1) здание (жилое помещение): | ||||||||||||||
фундамент | Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен) | ||||||||||||||
стены | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | ||||||||||||||
перегородки | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | ||||||||||||||
перекрытия | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | ||||||||||||||
полы | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | ||||||||||||||
крыша | Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена) | ||||||||||||||
окна и двери | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | ||||||||||||||
отделочные работы | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | ||||||||||||||
печное отопление | Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) | ||||||||||||||
электроосвещение | Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) | ||||||||||||||
прочие | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | ||||||||||||||
2) теплоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | ||||||||||||||
3) водоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | ||||||||||||||
4) электроснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | ||||||||||||||
5) возможность использования лифта | Возможно/невозможно | ||||||||||||||
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания гражданина и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены: | 1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания гражданина | Доступно/недоступно | |||||||||||||
2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к гражданину остановочного пункта | Возможно/невозможно | ||||||||||||||
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия гражданина: | Нарушено/не нарушено | ||||||||||||||
Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания гражданина в жилом помещении. | |||||||||||||||
Факт нарушения условий жизнедеятельности | |||||||||||||||
(Ф.И.О. гражданина) | |||||||||||||||
в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен. (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||
Председатель комиссии: | |||||||||||||||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | |||||||||||||||
Члены комиссии: | |||||||||||||||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | |||||||||||||||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | |||||||||||||||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | |||||||||||||||
С заключением комиссии ознакомлен: | |||||||||||||||
Гражданин | |||||||||||||||
(подпись, фамилия, инициалы) | |||||||||||||||
________________
* Факт проживания граждан в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Иркутской области, устанавливается решением комиссии на основании следующих критериев:
1) гражданин зарегистрирован по месту жительства в жилом помещении, которое попало в зону чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Иркутской области;
2) гражданин зарегистрирован по месту пребывания в жилом помещении, которое попало в зону чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Иркутской области;
3) имеется договор аренды жилого помещения, которое попало в зону чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Иркутской области;
4) имеется договор социального найма жилого помещения, которое попало в зону чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Иркутской области;
5) имеются справки с места работы или учебы, справки медицинских организаций;
6) имеются документы, подтверждающие оказание медицинских, образовательных, социальных услуг и услуг почтовой связи;
7) иные сведения, которые могут быть предоставлены гражданином в инициативном порядке, получение которых не потребует от гражданина обращения за получением государственных услуг.