Руководителю уполномоченного органа | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Прошу назначить мне, | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства) | |||||
выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в | |||||
результате чрезвычайной ситуации на территории: | , | ||||
(наименование субъекта Российской Федерации) | |||||
, | |||||
(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) | |||||
, | |||||
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) | |||||
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) | |||||
Контактные данные заявителя: Телефон: _____________________ Банковские реквизиты для выплаты: Лицевой счет: _______________________________________ Расчетный счет: ______________________________________ Наименование банка: _________________________________ БИК:_______________________________________________ ИНН: _______________________________________________ КПП:_______________________________________________ Номер банковской карты: ______________________________ | |||||
"___" _____________ г. (дата) | _______________________ (подпись) | __________________________ (фамилия, инициалы) | |||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. | |||||
"___" _____________ г. (дата) | _______________________ (подпись) | __________________________ (фамилия, инициалы) | |||