Руководителю уполномоченного органа | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу назначить мне, | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства) | |||
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: | |||
(причина нарушения условий жизнедеятельности) | |||
(дата нарушения условий жизнедеятельности) | |||
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) | |||
Контактные данные заявителя: Телефон: _____________________ Банковские реквизиты для выплаты: Лицевой счет: _______________________________________ Расчетный счет: ______________________________________ Наименование банка: _________________________________ БИК:_______________________________________________ ИНН: _______________________________________________ КПП:_______________________________________________ Номер банковской карты: ______________________________ | |||
"___" ______________ г. (дата) | _______________________ (подпись) | __________________________ (фамилия, инициалы) | |
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. | |||
"___" ______________ г. (дата) | _______________________ (подпись) | __________________________ (фамилия, инициалы) | |