Согласовано: Уполномоченный на решение задач в области гражданской обороны, защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций органа местного самоуправления муниципального образования Иркутской области | Утверждаю: Глава муниципального образования Иркутской области | |||||||||
(подпись, Ф.И.О.) | (подпись, Ф.И.О.) | |||||||||
"____" __________ 20___ г. М.П. | "____" __________ 20___ г. М.П. | |||||||||
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОВРЕЖДЕННОГО (РАЗРУШЕННОГО) В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ | ||||||||||
в | ||||||||||
(наименование ЧС, дата) | ||||||||||
(адрес объекта) | ||||||||||
Наименование объекта | ||||||||||
Собственник объекта | ||||||||||
Характеристика объекта по конструктивным элементам | ||||||||||
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость) | ||||||||||
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам | ||||||||||
(длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м) | ||||||||||
Сумма нанесенного ущерба | ||||||||||
Комиссия по обследованию объекта в составе: Председатель комиссии: | ||||||||||
(Должность) | (Ф.И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |||||||
Члены комиссии: | ||||||||||
(Должность) | (Ф.И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |||||||