__________________________________________________________ (города, района)
Ф.И.О. инвалида____________________________________________________________
___________________________________________________________________________ место жительства (место пребывания) инвалида
___________________________________________________________________________ N , серия справки о группе инвалидности
___________________________________________________________________________ группа инвалидности
___________________________________________________________________________ инвалидность установлена на срок
___________________________________________________________________________ данные страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования
___________________________________________________________________________ категория
___________________________________________________________________________ подпись гражданина (его представителя)