попечительства ___________________________________________ (города, района)
__________________________________ М.П. подпись
------------------------------------------------------------------
Корешок направления N ____ от "____" ________ 20 г. на офтальмологическое лечение по долгосрочной целевой программе Иркутской области "Доступная среда для инвалидов" на 2011- 2015 годы
в _______________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Период лечения ____________________________________________________ 20 г.