ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ НЕОБХОДИМОСТИ РЕМОНТА ИЛИ ДОСРОЧНОЙ ЗАМЕНЫ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗОВ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий

Выдано

(фамилия, имя, отчество инвалида/ветерана)

Дата рождения:

Адрес места жительства, при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания (нужное подчеркнуть):

Контактные телефоны заявителя: _______________________________________

Вид технического средства реабилитации (протеза, протезно-ортопедического изделия), представленного на медико-техническую экспертизу:

Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен техническим средством реабилитации (протезом, протезно-ортопедическим изделием):

индивидуальная программа реабилитации инвалида, заключение об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветеранов (нужное подчеркнуть)

кем выдан

Заключение медико-технической экспертизы:

М.П.