Недействующий

О ПОРЯДКЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНВАЛИДОВ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГАМИ И ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ВЕТЕРАНОВ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

Направление на получение, изготовление, ремонт технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий


		N		от	"		"		20		г.


Гражданин
Ф.И.О. инвалида, ветерана
СНИЛС N
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана:
		серия	N	дата выдачи
выдан
(наименование органа, выдавшего документ)
направляется в

(наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран
Расположенной по адресу					,
для	(получения/изготовления/ремонта)
_________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия)


Направление выдано на основании:
а) заявления	N	от	"	"	20	г.
б) индивидуальной программы реабилитации	N	от	"	"	20	г.
в) заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь	N	от	"	"	20	г.


Направление действительно до	"		"		20		г.	*

---------------------------------------------------------------------------


Отрывной талон к направлению	N	от	"	"	20	г.
выданному

(наименование управления)


Направление принято	Направление сдано инвалидом, ветераном (лицом, представляющим его интересы)

"__"__________ 20 __ г.	"__"__________ 20 __ г.
___________________________________ (должность ответственного лица организации, принявшей направление) _________________________________ (подпись) ___________________________________ (расшифровка подписи) М.П.	_____________________________________ (подпись инвалида, ветерана (лица, представляющего его интересы) _____________________________________ (расшифровка подписи) _____________________________________ (реквизиты документа, на основании которого лицо представляет интересы инвалида, ветерана)

-------------------------------

* Указывается в пределах срока действия государственного контракта.