Специальный талон | ||||||||||||||||||
серия | номер | |||||||||||||||||
на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, услугами, протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями
Фамилия | имя | отчество |
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана
серия | номер | дата выдачи " | " | 20 | г. |
выдан ____________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей документ)
Адрес регистрации по месту жительства (место пребывания) инвалида,
ветерана ___________________________________
Справка МСЭ (удостоверение ветерана)
серия | номер | дата выдачи " | " | 20 | г. | |||||
группа инвалидности ____ | инвалидности установления на срок до " | " | 20 | г. | ||||||
выдана (о) ________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей документ)
Полный маршрут следования ________________________________________
(указываются начальный и конечный пункты маршрута следования и необходимые пункты пересадок)
Станция отправления | |||
(наименование железной дороги) | |||
Станция назначения | |||
(наименование железной дороги) |
СНИЛС __________________________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана)